Krankenversicherung

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung gibt nach § 275 SGB V im Auftrag der Krankenkassen gutachtliche Stellungnahmen ab. Die gutachtlichen Stellungnahmen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung benötigt, um in Einzelfällen leistungsrechtliche Entscheidungen treffen zu können, die von medizinischen Voraussetzungen abhängig sind. Dabei stellen die Krankenkassen dem MDK zusammen mit dem Auftrag die ihr vorliegenden Informationen zur Verfügung. Auf dem Boden dieser Daten wird entschieden, inwieweit eine sozialmedizinische Einzelfallberatung oder –begutachtung durchzuführen ist, ob eine körperliche Untersuchung oder Krankenhausbegehung erforderlich ist und welche weiteren medizinischen Unterlagen zum Fall einzuholen sind. Wird im Rahmen der Fallsteuerung festgestellt, dass eine kurze ergebniszentrierte Stellungnahme für die Leistungsentscheidung der Krankenkasse ausreichend ist, so gibt der MDK-Gutachter diese entweder in mündlicher Form mit kurzer Ergebnisdokumentation oder schriftlich unter Nutzung der EDV-Technik ab. In komplexen sozialmedizinischen Fällen werden schriftliche, inhaltlich und formal ausgestaltete, einzelfallbezogene, sachverständige, sozialmedizinische Gutachten abgegeben.
Ferner kann der MDK nach § 275 Abs. 4 SGB V beauftragt werden, Fragen, die sich nicht auf den Einzelfall beziehen, sondern übergreifenden, systematischen Inhalt haben, zu beantworten.