Arbeitsunfähigkeit

Der MDK Baden-Württemberg ist der gesetzliche, fachlich und organisatorisch eigenständige Gutachterdienst der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn es um die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit (AU) geht.

So kann jede Krankenkasse (nicht die private Krankenversicherung) den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme beauftragen, wenn sie eine ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit für klärungsbedürftig hält. Dabei kann z. B. gefragt werden, ob Arbeitsunfähigkeit tatsächlich vorliegt oder welche Leistungen der Krankenkasse oder anderer Sozialversicherungen den Behandlungserfolg sichern und dadurch die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit fördern können. Die Krankenkasse kann auch ein Gutachten einholen, das zu einer Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit Stellung nimmt.

Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit kann gegenüber der Krankenkasse auch ein Arbeitgeber äußern. Daraufhin wird die Krankenkasse in aller Regel eine MDK-Stellungnahme anfordern.

Gutachtliche Stellungnahmen bei Arbeitsunfähigkeit können gegenüber der Krankenkasse in einer Fallbesprechung, aber auch schriftlich in Form einer kurzen formlosen Stellungnahme oder in Form eines ausführlichen Gutachtens abgegeben werden.

Zunächst gibt die Krankenkasse dem MDK bei Auftragserteilung die gesundheitlichen Informationen über den Versicherten, die ihr bereits vorliegen, z. B. die aktuelle und frühere AU-Diagnose, Daten und Diagnosen aus Krankenhausbehandlungen und Reha-Leistungen sowie die berufliche Tätigkeit. Der MDK bewertet diese und kann in geeigneten Fällen bereits auf dieser Basis eine Stellungnahme abgeben, z. B. dass die Informationen AU vorerst plausibel erscheinen lassen oder dass jetzt oder zu einem späteren Zeitpunkt eine ausführlichere Begutachtung erforderlich erscheint. Er kann auch die Krankenkasse bitten, bei Leistungserbringern wie Arzt oder Krankenhaus Befundberichte zur Vorlage beim MDK einzuholen, oder der MDK kann diese direkt anfordern. Die Leistungserbringer sind in diesen Fällen gegenüber dem MDK zur Auskunft verpflichtet, soweit sie über Informationen verfügen, die für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit von Bedeutung sind. Aufgrund der gesetzlichen Regelungen im V. und X. Buch des Sozialgesetzbuches ist für diese Informationsübermittlung eine Entbindung von der Schweigepflicht nicht erforderlich, der Betroffene hat auch kein Widerspruchsrecht.

Auf dem Boden der Informationen der Leistungserbringer – und auch, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden – kann in vielen Fällen auf eine eigene Untersuchung durch den MDK verzichtet und eine Beurteilung anhand der bereits vorhandenen Untersuchungsergebnisse vorgenommen werden.

Bleiben nach Auswertung der schriftlichen Informationen aber noch entscheidende Fragen offen, dann wird der Gutachter sich durch eine eigene Befragung und Untersuchung ein Urteil über die krankheitsbedingte Einschränkung der Leistungsfähigkeit bilden.

Der Krankenkasse werden in jedem Fall das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme und die Angaben zu Befunden mitgeteilt, auf die sich die Beurteilung stützt. Auf dem Boden dieser medizinischen Einschätzung trifft die Krankenkasse dann ihre Entscheidung über den Krankengeldanspruch oder über eine Aufforderung an den Betroffenen, einen Reha-Antrag zu stellen.