Hilfsmittel

Hilfsmittel zu Lasten der GKV im Sinne § 33 SGB V dienen der Unterstützung der Krankenbehandlung (therapeutische Hilfsmittel wie Beatmungsgeräte, Elektrostimulations-geräte) oder dem Behinderungsausgleich (z.B. Rollstühle, Prothesen).

Hingegen haben Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen keine vorrangige medizinische Zielsetzung und dienen  nicht primär der Befriedigung von Grundbedürfnissen sondern der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen wie auch der selbständigeren bzw. der möglichst selbständig Lebensführung. Allerdings sind sie nur dann zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung begründet, soweit sie nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der GKV oder anderen Leistungsträger zu übernehmen sind (§ 40 SGB XI).

Hilfsmittelanfragen aus dem Bereich der Orthopädie-, Rehabilitations- und Medizintechnik wie auch der Pflegehilfsmittel werden von speziell geschulten Hilfsmittelgutachtern verschiedener medizinischer Fachrichtungen bearbeitet. Die Qualität in der Hilfsmittelbegutachtung wird durch zahlreiche Maßnahmen (u.a. durch regelmäßige Fortbildungen, Qualitätsprüfungen, Qualitätszirkel, Diskussionsdatenbank) gewährleistet.

Änderungen der Gesetzgebung und Rechtsprechung wie auch technische Neuerungen werden  dem Gutachterteam, zu dem mittlerweile auch ein Orthopädietechnikermeister zählt, zeitnah vermittelt, offene Themen werden diskutiert und eine gemeinschaftliche Bearbeitungsweise konsentiert.

Die Kassen können auf der Grundlage des § 275 SGB den MDK beauftragen,

• vor Bewilligung zu prüfen, ob ein Hilfsmittel erforderlich ist,
• den Versicherten zu beraten
• eine durchgeführte Hilfsmittelversorgung zu evaluieren.

Die Prüfung vor Versorgung umfasst die Klärung von Fragen wie:

• ist das Hilfsmittel im Einzelfall indiziert und geeignet? Entspricht sein Einsatz dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse? Wäre ggf. eine andere Maßnahme (z.B. Heilmittel) zielführender oder ist das Hilfsmittel ein Gebrauchsgegenstand, welcher in die Eigenverantwortung des Versicherten fällt?
• gibt es zielführendere u./od. kostengünstigere Alternativen?
• ist ggf. noch eine Reparatur oder Anpassung der Vorversorgung möglich?

Der Gesetzgeber hat mit Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 die Evaluation als zusätzliches hilfsmittelspezifisches Aufgabengebiet des MDK benannt, ohne dies näher zu definieren. Vorstellbar sind Auswertungen von erbrachten Versorgungen wie beispielsweise Prothesen, Orthesen hinsichtlich indikativen Vorgaben, alltagsrelevantem Behinderungsausgleich, auch in Bezug auf Fertigung und Service. Vor dem Hintergrund der Ausschreibungen kann die Evaluation ein Mittel zur Überprüfung der Qualität (Produkt und Service) sein.

Lag in der Vorzeit der Schwerpunkt der Hilfsmittelbegutachtung eher auf den orthopädie- und rehatechnischen Versorgungen, so beobachten wir in den letzten Jahren auch eine Zunahme von Anfragen aus dem Bereich der Medizintechnik (Beatmungs- und Sauerstoffversorgungen, CPAP-Geräte, Elektrostimulationsgeräte, Applikationshilfen wie Medikamentenpumpen).

Wir erwarten eine Änderung der Aufträge bzw. Auftragsinhalte der Kostenträger durch die zunehmende Spezialisierung bei den Auftrag-gebern und die sich im Zuge des GKV-WSG ändernde Versorgungslandschaft. Ausschreibungen lassen die Notwendigkeit einer Kontrolle der Versorgungsqualität (Fertigung, Service, Betreuung durch Leistungserbringer) notwendig erscheinen. Insgesamt ist bei technischem Fortschritt (siehe z.B. die sogenannten bionischen Gelenke in der Prothetik) und demographischer Entwicklung mit einer Zunahme der Ausgaben im Hilfsmittelbereich zu rechnen.