Ziel und Nutzen der einzelfallbezogenen Begutachtung und Beratung nach SGB V § 275 Abs. 1-3

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung gibt nach § 275 SGB V im Auftrag der Krankenkassen gutachtliche Stellungnahmen ab. Die gutachtlichen Stellungnahmen werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) benötigt, um in Einzelfällen leistungsrechtliche Entscheidungen treffen zu können, die von medizinischen Voraussetzungen abhängig sind. Aus der Formulierung des Gesetzestextes („bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen, sowie ... zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“ und der nachfolgenden Konkretisierung) ergeben sich folgende Schwerpunkte für die Inanspruchnahme des MDK durch die GKV im Einzelfall:

1. Arbeitsunfähigkeit
2. Vorsorge- und Rehamaßnahmen bzw. Leistungen zur Teilhabe behinderter Menschen
3. Dauer und Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung
4. Kostenübernahme für häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe
5. Heil- und Hilfsmittel
6. Kostenübernahme für Zahnersatz
7. Kostenübernahme für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie für Behandlung im Ausland
8. Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung im DRG-System

Ziel und Nutzen der Beratung der Krankenkassen nach SGB V, § 275 Abs. 4

Beantwortung von Fragen der Gesetzlichen Krankenkassen, die sich nicht auf den Einzelfall beziehen, sondern übergreifenden, systematischen Inhalt haben. Die gutachtliche Bewertung ermöglicht den Auftraggebern, organisatorische und leistungsrechtliche Entscheidungen zu treffen, medizinisches Wissen für Verhandlungen und Rechtsstreitigkeiten vorzuhalten sowie ihre eigenen Produkte weiter zu entwickeln.