Aufgaben des MDK Baden-Württemberg

Unsere Aufgaben beziehen sich sowohl auf patientenorientierte Einzelfallbegutachtungen als auch auf Beratungen zu den grundsätzlichen präventiven, kurativen und rehabilitativen Fragen der medizinischen Versorgung und der Gestaltung der Versorgungs- und Leistungsstrukturen. Wir stellen qualifizierte Beratungs- und Begutachtungsleistungen in allen Problembereichen der Kranken- und Pflegeversicherung bereit.

Versorgungssystemfragen

Die Beratungen und Begutachtungen orientieren sich an den Rahmenbedingungen für die einzelnen Leistungen. Der medizinische Bedarf aus der Sicht der Patienten steht im Mittelpunkt. Durch den Fokus auf medizinische Leistungsinhalte können wir wesentlich zur Qualität und Wirtschaftlichkeit der ambulanten und stationären Versorgung beitragen.

Beispielhaft sind folgende auf das Versorgungssystem gerichtete Aufgaben zu nennen:

• Strukturanalysen zur stationären Versorgung
• Fehlbelegungsprüfungen in den Krankenhäusern, Prüfungen im Rahmen von DRG
• Qualitätsprüfungen von Rehabilitationskliniken
• Beurteilung der Qualität und Wirtschaftlichkeit von neuen diagnostischen und therapeutischen Verfahren
• Transparenz der Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung
• Mitgestaltung der Honorarstrukturen in der vertragsärztlichen Versorgung
• Zulassung und Abschluss von Verträgen mit den im Gesundheitswesen tätigen Therapeuten, Einrichtungen und Diensten
• Entwicklung rehabilitativer Konzepte in der Geriatrie

Patientenorientierte Einzelfallbegutachtungen

Krankenversicherung

Die Krankenkassen treffen die Entscheidung, ob und ggf. welche Leistung der Krankenbehandlung erbracht werden kann. Wir prüfen die sozialmedizinischen Voraussetzungen der beantragten Leistung. Beispielsweise beurteilen wir bezogen auf den einzelnen Versicherten Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen. Ein weiterer Schwerpunkt unserer Arbeit ist die Prüfung der Frage, ob eine von dem behandelnden Arzt festgestellte Arbeitsunfähigkeit sozialmedizinisch begründet ist. Unerheblich ist dabei, ob der Versicherte noch Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegenüber seinem Arbeitgeber hat oder bereits von seiner Krankenkasse Krankengeld bezieht.

Unsere Beratungs- und Begutachtungsanlässe im Überblick:

Patientenorientierte Einzelfallbegutachtungen aus Anlass von Leistungen der Krankenversicherung

• Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit
• Notwendigkeit, Art, Umfang, Dauer von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
• Notwendigkeit, Art, Umfang, Dauer der Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
• Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
• Art und Umfang der Häuslichen Krankenpflege
• Notwendigkeit einer Haushaltshilfe
• Qualität und Wirtschaftlichkeit unkonventioneller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Pflegeversicherung

Der Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung ist davon abhängig, dass in erheblichem oder in höherem Maß Pflegebedürftigkeit vorliegt. Unsere Gutachter und Gutachterinnen beurteilen nach den Begutachtungs-Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen den Grad der Pflegebedürftigkeit. Sie treffen eine Aussage zur Pflegestufe - erhebliche Pflegebedürftigkeit = Stufe I, Schwerpflegebedürftigkeit = Stufe II, Schwerstpflegebedürftigkeit = Stufe III - und schlagen der Pflegekasse Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation vor. Alle erforderlichen Entscheidungen trifft die Pflegekasse.

Die Aufgabenschwerpunkte im Überblick:

Patientenorientierte Einzelfallbegutachtungen aus Anlass von Leistungen der Pflegeversicherung

• Prüfung und Feststellung von Pflegebedürftigkeit und ihrer Abstufung
• Vorschläge und Empfehlungen für einen individuellen Pflegeplan
• Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfen
• Prüfung der Notwendigkeit vollstationärer und teilstationärer Pflege
• Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
• Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation
• Art und Umfang der erforderlichen Pflegemaßnahmen
   

Sozialmedizinische Gutachten

Die Aufträge der Kranken- und Pflegekassen schließen wir mit einem sozialmedizinischen Gutachten ab. Entsprechend dem Begutachtungsanlass und der sozialmedizinischen Problematik erstellen wir

• ein personenbezogenes Gutachten nach Aktenlage oder
• ein personenbezogenes Gutachten nach körperlicher Untersuchung in einer unserer Beratungsstellen oder
• ein personenbezogenes Gutachten nach einem Besuch im Haushalt, in einem Pflegeheim, einem Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung oder
• ein sachbezogenes Gutachten nach Aktenlage

Ein weiteres zahlenmäßig sogar dominierendes MDK-Produkt ist der "Sofortentscheid" im Rahmen der sogenannten sozialmedizinischen Fallberatung. Der Sofortentscheid ist eine effiziente Form einer gutachtlichen Bewertung bzw. Aussage. Er setzt voraus, dass im Einzelfall die Frage der Krankenkasse ohne die Anforderungen an ein sozialmedizinisches Gutachten beantwortet werden kann.

Gutachterliche Tätigkeit im MDK

Aus unseren Aufgaben und unseren Produkten ergibt sich ein breites Tätigkeitsspektrum der Gutachter und Gutachterinnen.