Arzneimittelbegutachtung im MDK Baden-Württemberg

Ausgangslage

Mit rund 8,2 Milliarden Euro im Jahr 2007 (18% der Gesamtkosten) verursachen Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) den zweithöchste Ausgabenposten noch vor den Kosten für ärztliche Behandlungen. Ziel ist es deshalb, eine wissenschaftlich begründete und wirtschaftliche Arzneimittelversorgung zu sichern, um notwendige Pharmakotherapien für jeden Versicherten auch langfristig garantieren zu können. Zu diesem Zweck erstellen speziell geschulte fachärztliche Gutachter des MDK Baden-Württemberg im Auftrag der GKV ca. 8.000 schriftliche Stellungnahmen zu ca. 1.060 verschiedenen Arzneimitteln pro Jahr.

Die Kostenübernahme von Arzneimitteln im Rahmen der GKV ist im Wesentlichen an Vorgaben aus dem Sozialgesetzbuch (SGB V), dem Arzneimittelgesetz, dem Medizinproduktegesetz sowie an Urteile und Beschlüsse aus höchstrichterlicher Rechtsprechung gebunden. Unsere Hauptaufgabe als Gutachter ist es, diese Vorgaben mit den konkreten medizinischen Anforderungen des/der jeweiligen Versicherten zusammenzuführen, um der GKV eine zeitnahe leistungsrechtliche Entscheidung zu ermöglichen.

Themenbereiche unserer täglichen Arbeit

1. Der MDK BW beurteilt die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zu Lasten der GKV im individuellen Einzelfall. Dies betrifft insbesondere Arzneimittel, die in Deutschland noch nicht das Qualitätssiegel (Zulassung) der dafür zuständigen Bundesoberbehörde BfArM erhalten haben und damit per se noch keine Kassenleistung sind. Dies sind z.B. Importarzneimittel, aber auch Arzneimittel, deren Anwendung über das zugelassene Anwendungsgebiet hinausgeht (Off-Label-Use).
   
   
2. Der MDK BW erarbeitet grundsätzliche Bewertungen des Nutzen/ Risikoverhältnisses von neuen Arzneimitteln und von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten für die MDK-Gemeinschaft im Auftrag der Spitzenverbände.
   
   
3. Der MDK BW entsendet Mitarbeiter in regionale und nationale Gremien, die sich mit der Qualität der Arzneimittelversorgung beschäftigen. Dies beinhaltet z.B. die aktive Mitgliedschaft in der bundesweiten sozialmedizinischen Expertengruppe (SEG 6) der MDK Gemeinschaft sowie die Teilnahme an der Arbeitsgruppe nach § 73 (8) SGB V zur Erstellung von Hinweisen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise für Kassenärzte in der Zeitschrift Verordnungsforum gemeinsam mit Mitarbeitern der GKV und der KV Baden-Württemberg. In enger Kooperation mit der ebenfalls im MDK Baden-Württemberg angesiedelten AG Verordnungscontrolling berät der MDK den Prüfungsausschuss der Kassenärztlichen Vereinigung und der Landesverbände der Krankenkassen in Baden-Württemberg für Prüfanträge im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V. Er nimmt auch einen Sitz im Beschwerdeausschuss Arzneimittel wahr.
   
   
4. Der MDK BW ist beratend tätig bei der Einführung selbstregelnder Systeme zur Arzneimittelversorgung zwischen leistungserbringenden Kliniken und Kassen. Er nimmt Stellung zu Arzneimittelfragen in der stationären Versorgung.
   
   
5. Der MDK BW konzipiert und organisiert Untersuchungen zur Qualität der Arzneimittelversorgung in besonderen Bereichen der Gesellschaft.
   

Ausblick

Vor dem Hintergrund jährlich steigender Arzneimittelausgaben und ansteigender Gutachtenaufträge versuchen wir durch organisatorische Optimierungen und Maßnahmen, der fachlichen Fortbildung und Spezialisierung den ständig wechselnden Anforderungen zu begegnen.