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Vorsorge und Rehabilitation


Anspruch
Versicherte haben Anspruch auf Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ihrer gesetzlichen Krankenversicherung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Ob dies zutrifft, lässt die Krankenkasse bei Zweifeln sowie routinemäßig in einer gesetzlich geforderten Stichprobe durch den MDK überprüfen. Sozialmedizinisch erfahrene ärztliche Gutachter des MDK prüfen anhand der vorliegenden Unterlagen, ob die beantragte Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung notwendig und erfolgversprechend ist. Durch vollständige Angaben im Antrag wird die sachgerechte Bewertung durch den MDK unterstützt und beschleunigt.

Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen haben zwar gemeinsame Wurzeln in der "Kurmedizin", sind aber unterschiedliche Leistungen mit verschiedenen Zielen:

  • Bei den medizinischen Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V bzw. der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V spielt die anhaltende Änderung des Gesundheitsverhaltens (z. B. angemessene körperliche Bewegung und gesunde Ernährung) eine wesentliche Rolle. Ziel ist es, den Eintritt oder die Verschlimmerung einer Erkrankung zu verhüten.
  • Bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V und bei medizinischer Rehabilitation für Mütter und Väter nach § 41 SGB V steht die Behandlung von Krankheitsfolgen im Sinne einer alltagsrelevanten Beeinträchtigung im Leben im Vordergrund. Rehabilitationsleistungen wirken Beeinträchtigungen der Aktivitäten im Alltag und (drohenden) Beeinträchtigungen der Teilhabe entgegen.

Vorsorge- wie Rehabilitationsleistungen sind dann notwendig, wenn komplexe, von verschiedenen Berufsgruppen abgestimmte, unter ärztlicher Leitung erbrachte Maßnahmen zum Einsatz kommen müssen und einzelne Leistungen wie Krankengymnastik nicht ausreichen. Für Rehabilitationsleistungen sind andere Leistungsträger gegenüber der Krankenkasse vorrangig zuständig, so z. B. der Rentenversicherungsträger bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit.

 

Vorsorge

Antragsverfahren
Für Vorsorgeleistungen gibt es bisher kein einheitliches Antragsverfahren, sondern verschiedene kassenindividuelle Antragsformulare. Versicherte wenden sich daher zwecks Antragstellung an ihren behandelnden Arzt oder ihre Krankenkasse.

Vorsorgeleistungen
Zu den bekanntesten stationären Vorsorgeleistungen zählen die medizinische Vorsorge für Mütter/Väter (häufig mit Kindern) in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder gleichartigen Einrichtungen. Hier ist die Vorsorgeindikation des Elternteils entscheidend. Stationäre Vorsorgeleistungen kommen aber auch für Kinder in Frage, wenn beim Kind eine eigene Vorsorgeindikation vorliegt. Ansonsten werden Vorsorgeleistungen bis auf Ausnahmen ambulant erbracht, entweder im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung oder in einem Kurort, dort z. B. als „Kompaktkur“.

Rehabilitation

Reha-Antragsverfahren
Das Antragsverfahren aus der ambulanten Versorgung ist in den Rehabilitations-Richtlinien geregelt. Diese Richtlinien wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen. Dieser Ausschuss ist ein vom Gesetzgeber eingerichtetes Gremium, das sich aus Vertretern von Ärzten, Krankenkassen und Patientenvertretern zusammensetzt.
Sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes notwendig und stimmt der Versicherte dieser Leistung zu, teilt dies der Arzt der Krankenkasse auf einem Vordruck mit.
Ist die Krankenkasse zuständig, fordert sie den Arzt auf, eine „Verordnung von medizinischer Rehabilitation“ auszustellen. Der behandelnde Arzt äußert sich in diesem mehrseitigen Formular zur Notwendigkeit der beantragten Leistung und begründet diese medizinisch.

Die Krankenkasse entscheidet auf der Grundlage

  • des Antrages des Versicherten,
  • der Verordnung des Vertragsarztes,
  • ggf. der Beurteilung durch den MDK (bei Zweifeln und gemäß der Stichprobenregelung),
  • sowie falls erforderlich weiterer Unterlagen

über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Die Krankenkasse teilt dem Versicherten und dem verordnenden Arzt ihre Entscheidung mit und begründet gegebenenfalls Abweichungen von der Verordnung. Möglich ist auch eine Rehabilitation im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung, die Anschlussrehabilitation (AR). Hier wird noch während des Krankenhausaufenthaltes ein Reha-Antrag durch den Krankenhausarzt gestellt. Da hier eine Leistungsentscheidung in kurzer Zeit erfolgen muss, ist der bisher nicht einheitliche AR-Antrag in der Regel kürzer gehalten und die Krankenkasse kann von einer Stichproben-Begutachtung durch den MDK absehen.

Rehabilitationsleistungen
Die Rehabilitationsleistungen erfolgen nach gesetzlicher Vorgabe gestuft: Sie müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Wenn ambulante Möglichkeiten am Wohnort ausreichen, sind Rehabilitationsleistungen nicht erforderlich. Zum Beispiel gehören Maßnahmen der physikalischen Therapie (Heilmittel wie Physiotherapie oder Massagen) zum klassischen Leistungsangebot der medizinischen Rehabilitation, können aber auch vom behandelnden Vertragsarzt am Wohnort (als Heilmittel) verschrieben werden.
Reichen die ambulanten Möglichkeiten nicht aus, um Selbständigkeit und Teilhabe zu erhalten oder wiederherzustellen, kommt der besondere Therapieansatz der Rehabilitation zum Zuge. Er zeichnet sich u. a. durch den aufeinander abgestimmten Einsatz mehrerer therapeutischer Maßnahmen unter ärztlicher Leitung („synergistische Zusammenarbeit im therapeutischen Team“) und einen ganzheitlichen Ansatz (bio-psycho-soziales Rehabilitationskonzept) aus. Für die häufigsten Indikationsgruppen stehen ambulante Rehabilitationsangebote inzwischen oft auch am Wohnort zur Verfügung. Sie sind nach dem Grundsatz „ambulant vor stationär" vorrangig zu wählen, wenn dadurch das Rehabilitationsziel zu erreichen ist.
Bei der Wahl der geeigneten Rehabilitationsleistung sind die persönlichen, gesundheitlichen und sozialen Einschränkungen zu beachten. Liegt eine schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit vor, z. B. nach einem Schlaganfall, ist in der Regel eine stationäre Rehabilitationsleistung erforderlich. Ein wichtiges Rehabilitationsziel ist hierbei häufig, Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Es gilt der Grundsatz: Reha vor Pflege!

Begutachtung durch den MDK
Die Krankenkassen sind nach § 275 SGB V verpflichtet, Vorsorge- und Rehabilitationsanträge bei Zweifeln sowie in einer Stichprobe vor Bewilligung durch den MDK prüfen zu lassen.

Für diese Prüfung sollten möglichst viele aussagekräftige Befunde und Informationen vorliegen. Die Krankenkassen organisieren die Beschaffung der Unterlagen (zum Beispiel ärztliche Befundberichte, Krankenhausberichte) und leiten sie - ggf. auch in einem an den MDK adressierten, verschlossenen Umschlag - an den zuständigen MDK weiter.
Anhand der vorliegenden Unterlagen überprüft der MDK das Vorliegen der Vorsorge- oder Rehabilitationsindikation. Hierfür müssen die vier Kriterien „Bedürftigkeit“, „Fähigkeit“ (zur Teilnahme an der Leistung), „alltagsrelevantes Ziel“ und „positive Prognose“ erfüllt sein. Diese Begriffe werden in der für Krankenkassen und MDK verbindlichen Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation erläutert.

Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
Weitere mögliche Leistungen im Bereich der Rehabilitation sind sogenannte „ergänzende Leistungen zur Rehabilitation“. Hierunter versteht man

  • Rehabilitationssport und Funktionstraining
  • Patientenschulungsmaßnahmen
  • Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder nach Krankenhausbehandlung

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