Für Kranken- und Pflegekassen

Als sozialmedizinisch kompetenter Ansprechpartner berät und unterstützt der MDK Baden-Württemberg die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei der zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten im Rahmen von Gesetzen und Richtlinien.

Unsere Beratungs- und Begutachtungsleistungen beziehen sich sowohl auf Einzelfälle als auch auf allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung der Versicherten.

Mit "Gut beraten" bietet der MDK Baden-Württemberg den Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Kranken- und Pflegekassen ein speziell auf deren Bedürfnisse zugeschnittenes Fortbildungskonzept.

Für die gesetzliche Krankenversicherung

Der MDK gibt nach § 275 SGB V im Auftrag der Krankenkassen gutachtliche Stellungnahmen ab. Diese werden von den gesetzlichen Krankenkassen benötigt, um in Einzelfällen leistungsrechtliche Entscheidungen zu treffen, die von medizinischen Voraussetzungen abhängig sind.

Aus dem Gesetzestext ("bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen, sowie ... zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" und der nachfolgenden Konkretisierung) ergeben sich folgende Schwerpunkte für die Inanspruchnahme des MDK durch die GKV:
  1. Dauer und Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung
  2. Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung im DRG-System
  3. Arbeitsunfähigkeit
  4. Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
  5. Heil- und Hilfsmittel
  6. Arzneimittelfragen
  7. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
  8. Behandlungsfehlerfragen, Abgrenzungsfragen gegenüber Dritten 
  9. Häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Krankentransporte u.v.m
  10. zahnmedizinische Fragen
Der MDK beantwortet auch Fragen der gesetzlichen Krankenkassen, die sich nicht auf Leistungen für einzelne Versicherte beziehen. Dies betrifft beispielsweise Konzeptprüfungen oder Qualitätsprüfungen von Einrichtungen.

Die Beratung durch den MDK ermöglicht den Auftraggebern, organisatorische und leistungsrechtliche Entscheidungen zu treffen, medizinisches Wissen für Verhandlungen und Rechtsstreitigkeiten vorzuhalten sowie ihre eigenen Produkte weiter zu entwickeln.

Für die soziale Pflegeversicherung

Unsere Gutachterinnen und Gutachter prüfen, ob die Voraussetzungen zur Anerkennung von Pflegebedürftigkeit erfüllt sind. Sie erstellen Gutachten, die die Pflegekasse nachvollziehbar und verständlich darüber informieren, welcher Pflegegrad vorliegt.

Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK erheben: Was kann der Mensch und wobei braucht er Hilfe? Die Selbstständigkeit des Menschen ist somit das Maß für die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit. Ressourcen und Fähigkeiten stehen im Mittelpunkt der Begutachtung und werden differenziert betrachtet.

Darüber hinaus beraten wir unsere Auftraggeber über...
  • ...sinnvolle Maßnahmen zur Rehabilitation
  • ...die nötige Versorgung mit Hilfsmitteln zur Erleichterung/Ermöglichung der Pflege inkl. eventuell nötiger Umbaumaßnahmen
  • ...erforderliche Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation
  • ...die weitere Prognose
Über die gesetzlichen Aufgaben hinaus bieten wir Ihnen folgende Leistungen an:
  • Wir stellen Ihnen für Ihre Versicherten eine Selbstauskunft für Erwachsene und Kinder zur Verfügung. 
  • Wir identifizieren anhand der von Ihnen vorgelegten Unterlagen die Versicherten, bei denen eine eilige Begutachtung notwendig ist. Dies sind u.a. Menschen in der letzten Lebensphase.
  • Wir begutachten Versicherte, bei denen wegen häufiger oder länger dauernder Aufenthalte in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken kein Hausbesuch möglich ist, nach Aktenlage, damit die notwendigen Hilfestellungen organisiert werden können.
  • Wir unterstützen Sie bei Ihrer Aufgabe Ihre Versicherten zu beraten, indem wir das häusliche Pflegesetting beurteilen.
  • Wir bearbeiten auf Wunsch in Form einer Direktberatung bestimmte Fallkonstellationen fachkompetent und abschließend bei Ihnen vor Ort. Dadurch erhalten Sie ein schnelleres Ergebnis mit weniger administrativem Aufwand.
  • Wir bieten für Ihre Mitarbeiter Fortbildungsangebote an, die wir individuell und flexibel nach Ihrem Bedarf zusammenstellen.
Um eine angemessene Pflege sowie die Einhaltung der vereinbarten Qualitätsstandards sicher zu stellen, führt der MDK Baden-Württemberg mindestens einmal jährlich eine Qualitätsprüfung der Pflegedienste und-einrichtungen durch – im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen und der Verbände der Ersatzkassen.
 
Die Qualitätsprüfungen bilden eine Einheit aus Prüfung, Beratung und Empfehlung von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung. Daher können wir bereits während der Qualitätsprüfung bei festgestellten Qualitätsdefiziten Lösungsmöglichkeiten aufzeigen (Impulsberatung).
 
In der Regelprüfung erfassen wir wesentliche Aspekte des Pflegezustandes sowie die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). Die Prüfung kann sich zudem auf Ablauf, Durchführung und Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie auf die Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstrecken.

So läuft ein Qualitätsprüfungstag in der Regel ab!

Wir führen unseren Qualitätsprüfungen möglichst ressourcenschonend durch. Auch die Versorgung der pflegebedürftigen Menschen hat immer Vorrang.
  • Nach Begrüßung, Vorstellung und Bestimmung der Stichprobe erstellen wir einen Ablaufplan für den Tag.
  • Nach einem Zufallsprinzip werden mehrere pflegebedürftige Menschen in eine Stichprobe aufgenommen.
  • Nachdem die pflegebedürftigen Menschen oder deren gesetzliche Betreuer/Bevollmächtigte ihr Einverständnis erteilt haben, werden sie von unseren Qualitätsprüfern besucht, nach der Zufriedenheit mit dem Pflegedienst/der Pflegeeinrichtung sowie mit der pflegerischen Versorgung befragt. Unsere Qualitätsprüfer machen sich zudem ein Bild vom gesundheitlichen und pflegerischen Zustand.
  • Im Fachgespräch mit der Pflegefachkraft nehmen wir auch Einblick in die Pflegedokumentation.
  • In der kollegialen Beratung besprechen wir mögliche Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation.
  • Danach erheben wir strukturelle Daten zum Pflegedienst.
  • Im Abschlussgespräch geben wir anhand erster Ergebnisse konkrete Verbesserungsvorschläge zur Qualitätssicherung. Ziel ist, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen oder diese direkt abzustellen.
  • Die Pflegedienste/-einrichtungen können im Anschluss an die Qualitätsprüfung mit unserem Online-Fragebogen den Prüftag bewerten.
Wie die Landesverbände der Pflegekassen erhalten auch die Pflegedienste/-einrichtungen den ausführlichen Prüfbericht innerhalb von 21 Kalendertagen. Zugleich erhalten sie Zugangsdaten für eine  Online-Befragung, um den Prüfbericht zu bewerten.

Der aus dem Prüfbericht generierte vorläufige Transparenzbericht wird den Pflegediensten/-einrichtungen von der DCS (Daten-Clearing-Stelle) per E-Mail zugesendet. Den Pflegediensten/-einrichtungen stehen 28 Kalendertage zur Verfügung, diesen Bericht zu kommentieren und ggf. Kontakt mit dem zuständigen Landesverband der Pflegekasse aufzunehmen. Danach wird der Transparenzbericht im Internet veröffentlicht.
 

Unser Fortbildungsangebot für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kranken- und Pflegekassen

Auftragstracking

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