Arbeitsunfähigkeit: Analysieren. Prüfen. Klären.

Bestimmt kennt jeder diese Situation: Wer wegen Krankheit nicht arbeiten kann, geht zum Arzt, bekommt eine Bescheinigung über die voraussichtliche Arbeitsunfähigkeit und ist hoffentlich bald wieder fit. Dauert eine Erkrankung jedoch länger, können die Krankenkassen den MDK als organisatorisch selbstständigen, fachlich unabhängigen Beratungs- und Begutachtungsdienst beauftragen, die Arbeitsunfähigkeit (AU) zu überprüfen.
Arbeitsunfähigkeit
Wenn eine gesetzliche Krankenkasse eine ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit für klärungsbedürftig hält, kann sie den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme beauftragen.

Dabei wird beispielsweise gefragt, ob Arbeitsunfähigkeit tatsächlich vorliegt. Ebenso wichtig ist jedoch die Frage, welche Leistungen der Krankenkasse oder anderer Sozialversicherungen den Behandlungserfolg sichern – um die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gezielt zu fördern. Die Krankenkasse kann zudem ein Gutachten einholen, um die Frage einer Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit zu beantworten.

Auch ein Arbeitgeber kann Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse äußern. Daraufhin wird die Krankenkasse in aller Regel den MDK beauftragen.
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Gutachtliche Stellungnahmen bei Arbeitsunfähigkeit werden gegenüber der Krankenkasse im Rahmen einer mündlichen Besprechung, schriftlich als sozialmedizinische Stellungnahme oder als ausführliches Gutachten abgegeben.
 
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Bei Auftragserteilung übergibt die Krankenkasse dem MDK Informationen, die für die Beurteilung von Bedeutung sind und die ihr bereits vorliegen, beispielsweise aktuelle und frühere AU-Diagnosen, Daten und Diagnosen von Krankenhausbehandlungen und Rehabilitationsleistungen sowie Angaben zur beruflichen Tätigkeit.

In geeigneten Fällen geben unsere Gutachterinnen und Gutachter bereits auf dieser Basis eine Stellungnahme ab, beispielsweise dass die AU plausibel erscheint oder zu einem späteren Zeitpunkt eine ausführlichere Begutachtung erforderlich ist.

Der MDK kann die Krankenkasse zudem bitten, bei Ärzten oder Krankenhäusern Befundberichte für den MDK einzuholen – oder der MDK kann diese direkt anfordern. In diesen Fällen sind die behandelnden Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, dem MDK unmittelbar diejenigen Informationen zu übermitteln, die für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit von Bedeutung sind.

Bleiben nach Auswertung der schriftlichen Informationen entscheidende Fragen offen, dann beurteilen unsere Gutachterinnen und Gutachter durch eigene Befragung und körperliche Untersuchung die krankheitsbedingten Einschränkungen der Leistungsfähigkeit. Zur persönlichen Begutachtung in einer MDK-Beratungsstelle erhalten die Versicherten eine schriftliche Einladung von ihrer Krankenkasse.

Nach Abschluss der Begutachtung erhält die Krankenkasse das Ergebnis und die erforderlichen Angaben über den Befund. Auf Basis dieser medizinischen Einschätzung trifft die Krankenkasse dann ihre Entscheidung.
 
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Aufgrund der Regelungen im V. und X. Buch des Sozialgesetzbuches ist für die gesetzlich vorgeschriebene Informationsübermittlung eine Entbindung von der Schweigepflicht nicht erforderlich, der Betroffene hat auch kein Widerspruchsrecht.