Pflegebegutachtung: Die Selbstständigkeit als Maß

Wer Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten möchte, muss zunächst einen Antrag bei seiner Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse beauftragt dann den MDK, zu prüfen, ob die Voraussetzungen dafür vorliegen. Um das beurteilen zu können, besucht Sie eine Gutachterin oder ein Gutachter des MDK Baden-Württemberg zu Hause oder in Ihrer Pflegeeinrichtung.

Die Begutachtungsrichtlinien bilden für Medizinische Dienste und Pflegekassen die Grundlage für die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit. So gelingt es, bundesweit eine Begutachtung nach einheitlichen Kriterien sicherzustellen.
 
Zum 1. Januar 2017 wurden ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit auch ein neues Begutachtungsverfahren für die Medizinischen Dienste eingeführt. Die Selbstständigkeit eines Menschen ist nun das Maß für die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit.

Dies ändert auch den Blick auf den pflegebedürftigen Menschen: Ressourcen und Fähigkeiten stehen im Mittelpunkt der Begutachtung und werden differenzierter als bisher betrachtet. Das neue Instrument wird dadurch der individuellen Situation eines pflegebedürftigen Menschen viel besser gerecht.

Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK erheben: Was kann der Mensch und wobei braucht er Hilfe? Zudem empfehlen sie geeignete Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation, zur Hilfsmittelversorgung (inkl. eventuell nötiger Umbaumaßnahmen), zu Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation und der Krankenbehandlung, wie zum Beispiel Heilmittel-Therapien.

Das Gutachten des MDK gibt eine Empfehlung an die Pflegekasse, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und falls ja, in welchem der fünf Pflegegrade.
 
Module der Pflegebegutachtung

Was passiert, wenn ich einen Pflegeantrag gestellt habe?

Ihre Pflegekasse leitet den Antrag an den MDK weiter. Wenn Sie von Ihrer Pflegekasse oder vom MDK einen Fragebogen erhalten haben, füllen Sie diesen bitte sorgfältig aus und senden diesen baldmöglichst zurück. Damit erhalten unsere Gutachterinnen und Gutachter erste Informationen zu Ihrer Situation.

Die Erst- und Folgebegutachtung führt der MDK in der Regel in Ihrem Wohnbereich durch. Dies gilt für Anträge auf häusliche und vollstationäre Pflege gleichermaßen. Zur Planung des Hausbesuches teilt Ihnen die für Ihren Wohnort zuständige MDK-Beratungsstelle schriftlich einen Begutachtungstermin mit. Wenn Sie diesen Termin absagen müssen, können Sie dies hier tun.

Im Gespräch befragt Sie unsere Gutachterin oder unser Gutachter zu Ihrer Wohn- und Betreuungssituation, zu Ihren Erkrankungen sowie zu Einschränkungen bei der Bewältigung des täglichen Lebens.

Wie kann ich mich auf den Begutachtungstermin vorbereiten?

Es ist sinnvoll, wenn Sie sich Gedanken machen, in welchen Bereichen Sie Unterstützung benötigen und welche Hilfeleistungen Sie regelmäßig erbringen/benötigen. Sollten Sie in letzter Zeit im Krankenhaus oder in stationärer Rehabilitation gewesen sein, halten Sie bitte die Entlassungsberichte bereit. Sehr hilfreich ist auch die Anwesenheit einer Pflegeperson beim Begutachtungsgespräch.

Damit Sie sich auf den Besuch des MDK vorbereiten können, haben wir die wichtigsten Tipps in einer Checkliste für Sie zusammengestellt.

Weitere interessante Informationen finden Sie unter den häufig gestellten Fragen.

Wie wird die Pflegebedürftigkeit von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen ermittelt?

Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene werden grundsätzlich nach den gleichen Prinzipien begutachtet wie Erwachsene.

Auch in der Kinderbegutachtung wird die Pflegebedürftigkeit danach beurteilt, welche Fähigkeiten bzw. Selbstständigkeit ein Kind hat. Diese müssen Kinder jedoch im Laufe ihres Lebens erst schrittweise erlernen. Daher liegt der wesentliche Unterschied zur Begutachtung von Erwachsenen darin, dass Fähigkeiten und Selbstständigkeit eines pflegebedürftigen Kindes mit denen eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen werden.

Im Alter bis zu 18 Monaten haben Kinder eine natürlich hohe Unselbstständigkeit, beispielsweise im Bereich der Mobilität, bei der Körperpflege und bei den Ausscheidungen. So werden diese Bereiche bei Kindern bis zum 18. Lebensmonat nicht bewertet. Eine Bewertung erfolgt im Bereich der "Selbstversorgung" im Modul 4. Kinder können ab Geburt selbstständig schlucken. Deswegen wird bewertet, ob gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme bestehen, die einen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen. Außerdem fließen die altersunabhängigen Module 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) und 5 (Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) in die Bewertung mit ein.

Darüber hinaus sieht eine Sonderregelung vor, dass Kinder dieser Altersgruppe einen Pflegegrad höher eingestuft werden als ältere Kinder oder Erwachsene.

Nach dem 18. Lebensmonat erfolgt eine reguläre Einstufung, ohne dass es dazu einer erneuten Begutachtung bedarf.

Um die Fähigkeiten und die Selbstständigkeit eines Kindes zu beurteilen, befragt die Gutachterin oder der Gutachter die Eltern bzw. Pflegepersonen des Kindes. Außerdem werden vorhandene Unterlagen einbezogen.

Bei der Befragung und Inaugenscheinnahme des Kindes gehen die Gutachterinnen und Gutachter altersgerecht vor – sie lassen sich beispielsweise das Zimmer eines Kindes zeigen und die Lieblingsspielsachen benennen. Kinder können sich während des Begutachtungsgesprächs auch in ihr Zimmer zurückziehen. So entsteht für Eltern Gelegenheit, in Abwesenheit des Kindes aus ihrer Perspektive zu berichten.

Zur Begutachtung von Kindern kommt ein eigenes Formulargutachten zum Einsatz, welches den Besonderheiten bei der Begutachtung gerecht wird, u.a. durch…
  • ...Angaben der bei der Begutachtung von Kindern zu berücksichtigenden Besonderheiten als Erläuterungen zu den einzelnen Modulen.
  • ...Angaben unter der Vorgeschichte zu für die Begutachtung von Kindern wichtigen Informationen, wie beispielweise zu Schwangerschaft und Geburtsverlauf, der kindlichen Entwicklung und der bisherige Förderung des Kindes durch Kindergarten, Bildungseinrichtungen oder sonstige Einrichtungen.
  • ...an die Besonderheiten der Begutachtung von Kindern angepasste Darstellung des gutachterlichen Befundes, z. B. Beschreibung des Verhaltens des Kindes beim Eintreffen der Gutachterin oder des Gutachters sowie während der Begutachtungssituation und des Spiel- und Lernverhaltens.
Ab einem Alter von 11 Jahren kann ein altersgemäß entwickeltes Kind in allen Bereichen, die in die Berechnung des Pflegegrades eingehen, selbstständig sein. Für Kinder ab 11 Jahren gelten aus diesem Grund dieselben pflegegradrelevanten Berechnungsvorschriften wie bei Erwachsenen.
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Begutachtung von pflegebedürftigen Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen beim MDK Baden-Württemberg – auf einen Blick
  • Für die Kinderbegutachtung werden nur sehr erfahrene Gutachterinnen und Gutachter eingesetzt, die über eine Ausbildung als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder eine spezielle Weiterbildung für die Kinderbegutachtung verfügen.
  • Anwendung des Begutachtungsverfahrens wie bei Erwachsenen
  • Vergleichsmaßstab ist die Selbstständigkeit von gleichaltrigen Kindern ohne Beeinträchtigung
  • Das Kind muss bei der Begutachtung anwesend sein.
  • Bereitliegende Berichte (z. B. von Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ), Schulberichte etc.) sind für den Hausbesuch hilfreich.
  • Kinder bis zu 18 Monaten nehmen eine Sonderstellung ein.
  • Zur Begutachtung von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen kommt ein eigenes Formulargutachten zum Einsatz.

Was bedeutet die Begutachtung "nach Aktenlage"?

Die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit erfolgt im Regelfall durch eine umfassende persönliche Befunderhebung. Gutachten werden nur ausnahmsweise nach Aktenlage erstellt, wenn beispielsweise die persönliche Untersuchung nicht möglich oder nicht zumutbar ist. Dies ist unter anderem der Fall bei stationärer Hospizversorgung, bei ambulanter Palliativpflege oder bei pflegebedürftigen Menschen in der letzten Lebensphase.

Für ein umfassendes Gutachten müssen detaillierte Informationen vorliegen, unter anderem zu den pflegerelevanten Diagnosen, zu den Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten oder zum Pflegeablauf. Mit dem nebenstehenden Selbstauskunftsbogen unterstützen Sie die Erstellung des Gutachtens.
Bitte beachten Sie: Leistungen der Pflegeversicherung können Sie bei Ihrer Pflegekasse beantragen. Der Antrag muss schriftlich gestellt werden, ist aber nicht formgebunden. Die meisten Kassen bieten hierfür jedoch Antragsvordrucke an.

Mit den nebenstehenden Selbstauskunftsbögen ist es hingegen nicht möglich, Leistungen der Pflegeversicherung zu beantragen oder den MDK mit einer Begutachtung zu beauftragen.