Pflegebegutachtung: Die Selbstständigkeit als Maß

Wer Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten möchte, muss zunächst einen Antrag bei seiner Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse beauftragt dann den MDK, zu prüfen, ob die Voraussetzungen dafür vorliegen. Um das beurteilen zu können, besucht Sie eine Gutachterin oder ein Gutachter des MDK Baden-Württemberg zu Hause oder in Ihrer Pflegeeinrichtung.

Die Begutachtungsrichtlinien bilden für Medizinische Dienste und Pflegekassen die Grundlage für die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit. So gelingt es, bundesweit eine Begutachtung nach einheitlichen Kriterien sicherzustellen.
 
Zum 1. Januar 2017 wurden ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit auch ein neues Begutachtungsverfahren für die Medizinischen Dienste eingeführt. Die Selbstständigkeit eines Menschen ist nun das Maß für die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit.

Dies ändert auch den Blick auf den pflegebedürftigen Menschen: Ressourcen und Fähigkeiten stehen im Mittelpunkt der Begutachtung und werden differenzierter als bisher betrachtet. Das neue Instrument wird dadurch der individuellen Situation eines pflegebedürftigen Menschen viel besser gerecht.

Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK erheben: Was kann der Mensch und wobei braucht er Hilfe? Zudem empfehlen sie geeignete Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation, zur Hilfsmittelversorgung (inkl. eventuell nötiger Umbaumaßnahmen), zu Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation und der Krankenbehandlung, wie zum Beispiel Heilmittel-Therapien.

Das Gutachten des MDK gibt eine Empfehlung an die Pflegekasse, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und falls ja, in welchem der fünf Pflegegrade.
 
Module der Pflegebegutachtung

Was passiert, wenn ich einen Pflegeantrag gestellt habe?

Ihre Pflegekasse leitet den Antrag an den MDK weiter. Wenn Sie von Ihrer Pflegekasse oder vom MDK einen Fragebogen erhalten haben, füllen Sie diesen bitte sorgfältig aus und senden diesen baldmöglichst zurück. Damit erhalten unsere Gutachterinnen und Gutachter erste Informationen zu Ihrer Situation.

Die Erst- und Folgebegutachtung führt der MDK in der Regel in Ihrem Wohnbereich durch. Dies gilt für Anträge auf häusliche und vollstationäre Pflege gleichermaßen. Zur Planung des Hausbesuches teilt Ihnen die für Ihren Wohnort zuständige MDK-Beratungsstelle schriftlich einen Begutachtungstermin mit. Wenn Sie diesen Termin absagen müssen, können Sie dies hier tun.

Im Gespräch befragt Sie unsere Gutachterin oder unser Gutachter zu Ihrer Wohn- und Betreuungssituation, zu Ihren Erkrankungen sowie zu Einschränkungen bei der Bewältigung des täglichen Lebens.

Wie kann ich mich auf den Begutachtungstermin vorbereiten?

Es ist sinnvoll, wenn Sie sich Gedanken machen, in welchen Bereichen Sie Unterstützung benötigen und welche Hilfeleistungen Sie regelmäßig erbringen/benötigen. Sollten Sie in letzter Zeit im Krankenhaus oder in stationärer Rehabilitation gewesen sein, halten Sie bitte die Entlassungsberichte bereit. Sehr hilfreich ist auch die Anwesenheit einer Pflegeperson beim Begutachtungsgespräch.

Damit Sie sich auf den Besuch des MDK vorbereiten können, haben wir die wichtigsten Tipps in einer Checkliste für Sie zusammengestellt.

Weitere interessante Informationen finden Sie unter den häufig gestellten Fragen.

Wie wird die Pflegebedürftigkeit von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen ermittelt?

Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene werden grundsätzlich nach den gleichen Prinzipien begutachtet wie die Erwachsenen.

Wesentlicher Unterschied ist jedoch, dass Erwachsene im Laufe ihres Lebens durch Krankheit und Behinderung Fähigkeiten und Selbstständigkeit verlieren; Kinder müssen diese erst schrittweise entwickeln. Daher werden Selbstständigkeit und Fähigkeiten eines pflegebedürftigen Kindes mit denen eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen.

Pflegebedürftige Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten nehmen eine Sonderstellung ein. Für Kinder werden in der Kinderbegutachtung nur die altersunabhängigen Bereiche 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) und 5 (Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) herangezogen. Gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme können zudem einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen.
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Begutachtung von pflegebedürftigen Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen beim MDK Baden-Württemberg
  • Anwendung des Begutachtungsverfahrens wie bei Erwachsenen
  • Vergleichsmaßstab ist die Selbstständigkeit von Kindern im vergleichbaren Alter ohne Beeinträchtigung.
  • Das Kind muss bei der Kinderbegutachtung anwesend sein.
  • Kinder bis zu 18 Monaten nehmen eine Sonderstellung ein.
  • Gutachten werden für 11- bis 18-Jährige altersgerecht formuliert.
  • Über 70 versierte, erfahrene Gutachterinnen und Gutachter sind beim MDK Baden-Württemberg hierauf spezialisiert.

Was bedeutet die Begutachtung "nach Aktenlage"?

Die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit erfolgt im Regelfall durch eine umfassende persönliche Befunderhebung. Gutachten werden nur ausnahmsweise nach Aktenlage erstellt, wenn beispielsweise die persönliche Untersuchung nicht möglich oder nicht zumutbar ist. Dies ist unter anderem der Fall bei stationärer Hospizversorgung, bei ambulanter Palliativpflege oder bei pflegebedürftigen Menschen in der letzten Lebensphase.

Für ein umfassendes Gutachten müssen detaillierte Informationen vorliegen, unter anderem zu den pflegerelevanten Diagnosen, zu den Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten oder zum Pflegeablauf. Mit dem nebenstehenden Selbstauskunftsbogen unterstützen Sie die Erstellung des Gutachtens.
Bitte beachten Sie: Leistungen der Pflegeversicherung können Sie bei Ihrer Pflegekasse beantragen. Der Antrag muss schriftlich gestellt werden, ist aber nicht formgebunden. Die meisten Kassen bieten hierfür jedoch Antragsvordrucke an.

Mit den nebenstehenden Selbstauskunftsbögen ist es hingegen nicht möglich, Leistungen der Pflegeversicherung zu beantragen oder den MDK mit einer Begutachtung zu beauftragen.