Vorsorge und Rehabilitation: Gesundheit und Teilhabe gezielt stärken

Versicherte haben Anspruch auf Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ihrer gesetzlichen Krankenversicherung – sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.

Ob dies zutrifft, lässt die Krankenkasse durch den MDK überprüfen – entweder bei konkreten Fragen oder routinemäßig in einer gesetzlich geforderten Stichprobe. Unsere erfahrenen Gutachterinnen und Gutachter bewerten anhand der vorliegenden Unterlagen, ob eine beantragte Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung notwendig und erfolgversprechend ist.

Begutachtung durch den MDK

Um Vorsorge- und Rehabilitationsanträge zu prüfen, benötigen unsere Gutachterinnen und Gutachter aussagekräftige Befunde und Informationen.

Die Krankenkassen organisieren die Beschaffung dieser Unterlagen. Ärztinnen und Ärzte sowie Krankenhäuser leiten ärztliche Befundberichte oder Krankenhausberichte direkt an den MDK weiter.

Anhand dieser Unterlagen überprüfen wir die Vorsorge- oder Rehabilitationsindikation: Hierfür müssen die vier Kriterien "Bedürftigkeit", "Fähigkeit" (zur Teilnahme an der Leistung), "alltagsrelevantes Ziel" und "positive Prognose" erfüllt sein.

Diese Begriffe werden in der verbindlichen Begutachtungs-Richtlinie "Vorsorge und Rehabilitation" erläutert.
Info-Button

Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen haben zwar gemeinsame geschichtliche Wurzeln in der "Kurmedizin", sind aber unterschiedliche Leistungen mit verschiedenen Zielen!
 

Vorsorge

Medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V) und medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24 SGB V) zielen auf die anhaltende Änderung des Gesundheitsverhaltens (angemessene körperliche Bewegung, gesunde Ernährung,...), um den Eintritt oder die Verschlimmerung einer Erkrankung zu verhüten.
Für Vorsorgeleistungen gibt es bisher kein einheitliches Antragsverfahren, sondern verschiedene, kassenindividuelle Antragsformulare. Versicherte wenden sich daher zur Antragstellung an ihren behandelnden Arzt oder direkt an ihre Krankenkasse.
 
Zu den bekanntesten stationären Vorsorgeleistungen zählt die medizinische Vorsorge für Mütter/Väter (häufig mit Kindern) in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder gleichartigen Einrichtungen. Hier ist die Vorsorgeindikation des Elternteils entscheidend.

Stationäre Vorsorgeleistungen kommen aber auch für Kinder in Frage, wenn beim Kind eine eigene Vorsorgeindikation vorliegt.

Ansonsten werden Vorsorgeleistungen bis auf Ausnahmen ambulant erbracht, und zwar in anerkannten Kurorten unter kurärztlicher Verantwortung. Kurortspezifische Heilmittel und Bewegungstherapie stellen dabei die Schwerpunkte dar.
 

Rehabilitation

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40 SGB V) und medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41 SGB V) zielen auf die Behandlung von Krankheitsfolgen – im Sinne einer alltagsrelevanten Beeinträchtigung. Sie wirken Beeinträchtigungen der Aktivitäten im Alltag und (drohenden) Beeinträchtigungen der Teilhabe entgegen bzw. bessern diese.

Vorsorge- wie Rehabilitationsleistungen sind dann notwendig, wenn komplexe, zwischen verschiedenen Berufsgruppen abgestimmte, unter ärztlicher Leitung erbrachte Maßnahmen erforderlich sind und einzelne Leistungen wie Krankengymnastik nicht ausreichen.

Für Rehabilitationsleistungen sind andere Leistungsträger gegenüber der Krankenkasse vorrangig zuständig, so z. B. der Rentenversicherungsträger bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit.
 
Das Antragsverfahren aus der ambulanten Versorgung ist in den Rehabilitations-Richtlinien geregelt. Sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes notwendig und stimmt der Versicherte dieser Leistung zu, stellt der Arzt eine "Verordnung von medizinischer Rehabilitation" aus.

Der behandelnde Arzt äußert sich in diesem mehrseitigen Formular zur Notwendigkeit der beantragten Leistung und begründet diese medizinisch.

Die Krankenkasse entscheidet auf Grundlage...
  • des Antrages des Versicherten,
  • der Verordnung des Vertragsarztes,
  • ggf. der Beurteilung durch den MDK (bei medizinischen Fragen und gemäß der Stichprobenregelung),
  • sowie falls erforderlich weiterer Unterlagen
....über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen.

Die Krankenkasse teilt dem Versicherten und dem verordnenden Arzt ihre Entscheidung mit und begründet gegebenenfalls Abweichungen von der Verordnung. Möglich ist auch eine Rehabilitation im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung, die Anschlussrehabilitation (AR). Hier wird noch während des Krankenhausaufenthaltes ein Reha-Antrag durch den Krankenhausarzt gestellt. Da hier eine Leistungsentscheidung in kurzer Zeit erfolgen muss, ist der bisher nicht einheitliche AR-Antrag in der Regel kürzer gehalten und die Krankenkasse kann von einer Stichproben-Begutachtung durch den MDK absehen.
Rehabilitationsleistungen erfolgen nach gesetzlicher Vorgabe gestuft: Sie müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). 

Wenn ambulante Möglichkeiten am Wohnort ausreichen, sind Rehabilitationsleistungen nicht erforderlich. So kann der behandelnde Vertragsarzt auch am Wohnort Heilmitteltherapie wie Krankengymnastik, Ergotherapie oder Logopädie verordnen und seinen Patienten hinsichtlich seiner Gesundheit beraten.

Reichen ambulante Möglichkeiten jedoch nicht aus, um Selbstständigkeit und Teilhabe zu erhalten oder wiederherzustellen, kommt der besondere Therapieansatz der Rehabilitation zum Zuge. Er zeichnet sich u. a. durch den aufeinander abgestimmten Einsatz mehrerer therapeutischer Maßnahmen (über die Heilmitteltherapie hinaus) unter ärztlicher Leitung ("synergistische Zusammenarbeit im therapeutischen Team") und einen ganzheitlichen Ansatz (bio-psycho-soziales Rehabilitationskonzept) aus.

Für die häufigsten Indikationsgruppen stehen ambulante Rehabilitationsangebote inzwischen oft auch am Wohnort zur Verfügung. Sie sind nach dem Grundsatz "ambulant vor stationär" vorrangig zu wählen, wenn dadurch das Rehabilitationsziel zu erreichen ist.

Bei der Wahl der geeigneten Rehabilitationsleistung sind die persönlichen, gesundheitlichen und sozialen Einschränkungen zu beachten. Liegt eine schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit vor, z. B. nach einem Schlaganfall, ist in der Regel eine stationäre Rehabilitationsleistung erforderlich. Ein wichtiges Rehabilitationsziel ist hierbei häufig, Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Es gilt der Grundsatz: Reha vor Pflege!
Weitere mögliche Leistungen im Bereich der Rehabilitation sind so genannte "ergänzende Leistungen zur Rehabilitation".

Hierunter versteht man
  • Rehabilitationssport und Funktionstraining
  • Patientenschulungsmaßnahmen
  • Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder nach Krankenhausbehandlung
Diese Leistungen setzen eine vorangegangene Rehabilitation nicht zwingend voraus.